BULLETIN INDIVIDUEL D'INSCRIPTION

9 ème édition du 10 km de l'ASPTT Athlétisme

de Châlons en Champagne

5 Juin 2010 à 19H00

Nom :........................................................ Prénom :.......................................

Sexe :..................... Né(e) en : 19............. Nationalité : ....................................

Téléphone :.....................................................................................................

Adresse : .......................................................................................................

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Adresse e-mail : .............................................................................................

Licenciés FFA :

Nom du Club : ............................................. N° Licence :.................................

Licenciés autre fédération :

Nom du Club : ............................................. N° Licence :.................................

Joindre photocopie de la licence ou présentation obligatoire de celle-ci le jour lors du retrait des dossards.

Non licenciés : Joindre obligatoirement un certificat médical de non contre indication de la pratique de la course à pied en compétition datant de moins d'un an (photocopie acceptée). Document conservé par l'organisation.
Responsabilité civile : les organisateurs sont couverts par une police d'assurance souscrite auprès de GMF.

Droit d'engagement : 8 € jusqu'au 29 mai 2010, 10€ après cette date et le jour de l'épreuve. Réglement à l'ordre de l'ASPTT.

Engagement + réglement à envoyer à : ASPTT section Athlétisme, 15 rue Jacques Duclos, 51000 Châlons en Champagne